深化醫(yī)改要從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型開始

    【社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)亟待改革】
    十八屆三中全會(huì)提出“發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)資源配置的決定性作用”。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不單單由服務(wù)提供方構(gòu)成的，還有服務(wù)接受方。市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)也不僅僅在服務(wù)提供方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行，更重要的市場(chǎng)成員是支付方即各類保險(xiǎn)也能參與博弈。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是由支付方的支付方向和支付量決定了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的格局。所以，深化醫(yī)改是建立一個(gè)利益相互制約，可持續(xù)共生發(fā)展的生態(tài)體系，從制度上保證患者及參保者能獲得可及和公平的醫(yī)療服務(wù)。
    諸多發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系基礎(chǔ)上形成的利益制約型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，其中，盡職的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是該體系的核心成員。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不僅管理保險(xiǎn)費(fèi)的征收更有對(duì)參保者的健康管理職能。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)第三方的支付審查機(jī)構(gòu)的合格審查后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付保險(xiǎn)費(fèi)。而審核標(biāo)準(zhǔn)是由醫(yī)療服務(wù)的支付方，服務(wù)方，服務(wù)支撐方（如制藥/設(shè)備）等利益相關(guān)方博弈協(xié)商而定的。
    以日本為例，日本從1970年開始醫(yī)藥分家到1990年藥費(fèi)的比重大幅度下降的同時(shí)診療費(fèi)提高了12倍，其結(jié)果患者及醫(yī)保得到實(shí)惠，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收入也得到了保證。這是支付方的醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)方利益團(tuán)體（醫(yī)師/藥劑師學(xué)會(huì)）之間博弈的結(jié)果。而目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅僅作為醫(yī)保費(fèi)用征收和繳納的出納，既不能行使對(duì)參保者的健康管理，又不能在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上代表參保者制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療和欺詐。
    【期待“盡職”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)】
    多年來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革，無(wú)論是公立醫(yī)院改革還是多元辦醫(yī)或是醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，一直是在市場(chǎng)服務(wù)提供方面打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)。如果沒有一個(gè)強(qiáng)大的代表患者利益的服務(wù)支付方即盡職的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)制約服務(wù)提供方，那么在力量失衡的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，公立醫(yī)院可能就是虎；民營(yíng)醫(yī)院就會(huì)成為狼；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)生也可能成為到處吃羊的狐貍。而毫無(wú)競(jìng)爭(zhēng)能力的患者就成了任人宰割的羊羔了。
    目前，作為醫(yī)療服務(wù)體系中最重要成員的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革始終沒能有效進(jìn)行?，F(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)內(nèi)既不能為參保成員提供健康管理等服務(wù)，對(duì)外也不能有效制約醫(yī)療服務(wù)提供方的過(guò)度醫(yī)療和保費(fèi)欺詐，是一個(gè)極不盡職過(guò)時(shí)的急需改革的制度了。十八屆三中全會(huì)對(duì)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療綜合改革的醫(yī)療保障問(wèn)題中強(qiáng)調(diào)了“推動(dòng)全民醫(yī)保從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變完善醫(yī)保管理體制，整合醫(yī)保管理職責(zé)，推進(jìn)運(yùn)行機(jī)制改革，提高運(yùn)行效率和服務(wù)水平”。
    因此，2014年深化醫(yī)療衛(wèi)生體系醫(yī)改應(yīng)該從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型開始，在市場(chǎng)決定醫(yī)療服務(wù)資源配置環(huán)境下，讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)回歸它的原有定義，真正回歸社會(huì)，讓社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)真正成為代表患者忌參保者利益和平衡各方利益的合格支付方。
    為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要改變目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理監(jiān)管由政府壟斷的狀態(tài)，像大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系績(jī)效很好國(guó)家的盡職的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)那樣，在政府的監(jiān)管下由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者及代表自主運(yùn)營(yíng)管理。同時(shí)，建立由醫(yī)療服務(wù)支付方和醫(yī)療服務(wù)方和醫(yī)療服務(wù)支撐方以及其他利益相關(guān)方參與的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的議價(jià)平臺(tái)系統(tǒng)和定價(jià)機(jī)制，構(gòu)成一個(gè)兼顧利益各方可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生態(tài)體系。