醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7月起分4級(jí)管理

    記者24日獲悉，《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）將于今年7月1日起實(shí)施。屆時(shí)，全市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)開展門診及住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將納入分級(jí)管理范圍。評(píng)級(jí)將與醫(yī)療費(fèi)用等因素相掛鉤，最終按4個(gè)等級(jí)實(shí)施管理。
    據(jù)了解，廣州市人社部門主管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理（以下簡(jiǎn)稱“分級(jí)管理”）工作，分級(jí)管理具體事務(wù)由廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。分級(jí)管理工作堅(jiān)持日常考核和年度考核相結(jié)合原則。其中市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控?zé)o級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理情況。
    根據(jù)等級(jí)評(píng)定結(jié)果，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無(wú)級(jí)別四個(gè)等級(jí)實(shí)施管理。AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過(guò)參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的15%，AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量不超過(guò)參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的60%。不過(guò)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的等級(jí)評(píng)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和屬性均不相關(guān)。
    根據(jù)規(guī)定，分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定考核執(zhí)行《廣州市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定的考核內(nèi)容，具體包括：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)管理情況，占總分值18%；為參保人提供醫(yī)療服務(wù)情況，占總分值60%；信息系統(tǒng)建設(shè)及管理情況，占總分值12%；醫(yī)療費(fèi)用控制情況，占總分值10%。
    等級(jí)評(píng)定結(jié)果將作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥周轉(zhuǎn)金和醫(yī)療費(fèi)用年終清算的參考指標(biāo)。已評(píng)定等級(jí)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按一定的比例給予預(yù)撥周轉(zhuǎn)金；評(píng)定為AAA級(jí)的，在每年度清算時(shí)，按《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》（以下簡(jiǎn)稱《結(jié)算辦法》）所規(guī)定的最高支付比例支付其定額內(nèi)差額費(fèi)用或超定額補(bǔ)償費(fèi)用。
    AAA級(jí)、AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)，優(yōu)先將其作為異地就醫(yī)合作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A級(jí)和無(wú)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予開展醫(yī)療費(fèi)結(jié)算新項(xiàng)目試點(diǎn)。
    不過(guò)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定等級(jí)，并非一評(píng)定終身，而是實(shí)施動(dòng)態(tài)管理：年度評(píng)定考核評(píng)分低于其評(píng)定等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，降至評(píng)分所對(duì)應(yīng)的等級(jí)。
    根據(jù)規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)存在違規(guī)問(wèn)題受到通報(bào)處理的，降低一個(gè)評(píng)定等級(jí)；受到暫停醫(yī)療服務(wù)協(xié)議處理的，降低至無(wú)級(jí)別；因違規(guī)被降低至無(wú)級(jí)別的，下一個(gè)評(píng)定周期原則上仍按無(wú)級(jí)別進(jìn)行管理。此外，年度評(píng)定考核評(píng)分高于相應(yīng)等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的，評(píng)定周期內(nèi)不上調(diào)評(píng)定等級(jí)。
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    》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)怎么定？
    按照《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診及住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定考核項(xiàng)目與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：
    （一）同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)為AAA級(jí)：連續(xù)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議滿三年以上；評(píng)審得分達(dá)到950分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過(guò)全部參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)15%。
    （二）同時(shí)符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)為AA級(jí)：評(píng)審得分在800分以上；按得分從高到低順序選取，排名不超過(guò)全部參評(píng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)60%。
    （三）不符合本條第（一）、（二）項(xiàng)條件，但評(píng)審得分在600分以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)為A級(jí)。
    （四）評(píng)審得分不足600分的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)為無(wú)級(jí)別。
    （五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求申請(qǐng)的，直接定為無(wú)級(jí)別。